周六在参加上海市泌尿系结石年会,做手术演示,BD球囊扩张标准通道经皮肾镜碎石术,肾盂无积水鹿角结石,从穿刺扩张到激光碎石、留置DJ管,用时35分钟,完整清除直径3厘米鹿角结石,时间短,创伤小,是治疗多发及鹿角结石的首选方法
目前为安徽省实施经皮肾镜手术最小年龄患儿 肾结石主要是由长期生活习惯引起,一般都发生在成人身上,要说6岁的儿童患上肾结石,很多人首先都会想到毒奶粉事件,但随着奶粉质量的改进,小儿肾结石已经极为罕见。近日,我院泌尿外科就收治了一名年仅6岁的肾结石患儿遥遥(化名)。经过慎重考虑,专家们精心制订了手术方案,最终为小女孩遥遥成功实施了超微通道经皮肾镜碎石手术。据查阅资料,遥遥是目前我省年龄最小的接受经皮肾镜碎石术的患儿。 遥遥家住池州,小姑娘活泼可爱,一直很健康。一个多月前,遥遥突然哭着喊肚子疼,虽然持续的时间不长,但是孩子疼得在地上打滚。遥遥的父母见状,赶紧带她到当地医院就诊,B超检查结果让他们吓了一跳——左肾多发性结石! 这么小的孩子怎么会得肾结石?遥遥的父母有些无法理解,为了进一步明确诊断和治疗,他们带着孩子来到合肥。在我院经CT检查发现,遥遥的左肾有一颗1.1厘米*0.8厘米大小的结石,还有左肾积水症状。 “6岁孩子的肾脏正常只有3厘米*4厘米*5厘米大小,相对来说,这个小女孩的肾结石已经算很大了,并出现了肾积水,如果再不治,结石在肾脏里活动很容易损伤肾脏功能。”据泌尿外科主任于德新教授介绍,尽管孩子年龄小,手术难度大,但从各方面权衡,还是决定尽快实施取石手术。 经过科室讨论,从保护肾脏功能、降低手术风险出发,谢栋栋副主任医师治疗组决定为遥遥实施超微通道经皮肾镜碎石取出术。他们通过直径4毫米多一点的刀口,穿刺进入肾脏,利用激光将患儿左肾内的结石敲碎后逐一取出,手术进行得非常顺利,只用了40分钟就完全结束。遥遥术后恢复状况也很好,术后复查显示结石已经全部取净,目前正在住院休养,近日将痊愈出院。
当利用PSA筛查发现异常的时候,我们需要进一步的检查措施,来最终确诊。 1、直肠指检:前列腺直肠指检是诊断前列腺癌的有效方法。前列腺癌多发生于前列腺后叶及两侧叶边缘,病变部质地坚硬,因此直肠指位能触及结节。指诊表现为腺体增大、结节坚硬、高低不平、中央沟消失。 2、经直肠超声检查:典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节,而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小(前列腺3个径线长度相乘再除以2即为前列腺体积,肿瘤3个径线长度相乘再除以2即为肿瘤体积)。但发现一个前列腺低回声病灶不一定是就说明是前列腺癌,也有可能是正常前列腺、良性前列腺增生症产生的增生结节、PIN(前列腺上皮内瘤变)、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等。而且有时候前列腺肿瘤表现为等回声,在超声上不能发现。 2.前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此,推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺。 3. 前列腺癌的其他影像学检查 ①计算机断层(CT)检查:前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。 ②磁共振(MRI/MRS)扫描:MRI检查可以显示前列腺包膜是否完整、是否侵犯前列腺周围组织及器官,MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶,所以核磁的最主要作用也是体现在肿瘤的分期上。 ③全身核素骨显像检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶。一旦前列腺癌诊断成立,建议进行全身核素骨显像检查(特别是在PSA>20ng/ml,Gleason评分>7的病例,有助于判断前列腺癌准确的临床分期。 总结一下以上的内容,通过PSA、直肠指诊、经直肠超声可以提示前列腺癌,但想要确诊前列腺癌,必须要进行前列腺穿刺活检术,而CT、MRI主要判断前列腺包膜是否完整,是否有盆腔淋巴结肿大,全身骨扫描用来判断是否有骨转移,这三项检查主要用来前列腺癌确诊后指导分期。
最近收治一例双侧DJ管继发结石病人,处理过程较为复杂,在此过程中我也学习了很多经验,现拿出来和大家分享。68岁女性病人,尿道癌术后10年,长期耻骨上膀胱造瘘引流尿液,此次因血尿就诊,CT提示膀胱多发结石,行耻骨上膀胱切开取石术,同时因肾脏结石伴积水于双侧输尿管内留置DJ,术后结石成分分析提示磷酸铵镁,2月后来我院行ESWL时发现沿双侧DJ管长满结石,呈串珠样改变。这是术前膀胱CT,可见膀胱内布满结石。膀胱造瘘管亦清晰可见。这是2月后双J管的CT。 右侧左侧三维重建后DJ管继发结石事件目前文献多有报道,多为长期留置后所致。但在2月时间内布满如此多结石实属罕见,我们科室亦首次遇见。根据文献检索国内外中心的处理办法,我们制定了体外冲击波与输尿管镜腔内碎石、再加体外冲击波的“三明治”法治疗。首先处理左侧,先行上段结石的ESWL,5天后行输尿管镜下气压弹道碎石术。因病人尿道已全切,只能从膀胱造瘘口进入,鉴于角度受限,输尿管镜无法到达上段输尿管,术中见沿管周长满结石,质地疏松,比较容易粉碎,完整拔出DJ管。这是第一次手术后的KUB平片。左侧DJ管已经拔出,暂时留置输尿管导管引流尿液。同法处理右侧,但因右侧肾脏内有一较大结石,首次ESWL后行输尿管镜气压弹道碎石术中未能拔出DJ管,一周后行二次ESWL击碎上端结石,膀胱镜下顺利拔出。这是右侧DJ管拔出后KUB可见双侧输尿管内结石已大部排出,右侧肾脏内存余部分结石留待ESWL治疗,病人2天后出院,输尿管导管一周后来院拔除。这是拔除的DJ管,可见肾脏侧白色管身已被腐蚀成紫色。
43岁女性,查体发现右肾占位,CT:右肾中极3*2cm肿块,增强明显强化。这是平扫:右肾中极占位增强可见明显强化术前诊断:右肾癌 根据肿瘤大小、分期和患者意愿。我们选择了腹腔镜下肾脏部分切除术这是术中距离肿瘤边缘5—10mm完整切除肿瘤创面采用连续缝合,开放血流后无明显出血点。手术时间65分钟,术中出血20ml。
男性病人,58岁,以血尿就诊。CT提示右肾占位,考虑下腔静脉癌栓。这是部分CT图片:可见右肾区巨大肿瘤,下腔静脉增粗、内部不均匀。癌栓按照美国梅约(MAYO)医学中心分级为Ⅱ级: 癌栓位于肝静脉水平以下,但顶端距肾静脉开口大于2cm 。因考虑肿瘤与周围组织存在粘连,无法行腹腔镜手术,实施经腹根治性肾切除术+腔静脉癌栓取出术。这是手术图片:分别阻断癌栓上下方下腔静脉、对侧肾静脉。癌栓取出后吻合好的下腔静脉切除的标本
目的:探讨经皮肾镜气压弹道超声联合碎石术治疗复杂性肾结石的方法、疗效,进一步提高结石清除率,降低并发症。方法:回顾性分析2008年12月~2010年9月应用B超引导经皮肾镜气压弹道超声联合碎石治疗60例(67侧)复杂性肾结石患者的临床资料,对手术操作方法、结石清除率、并发症等进行评价。结果:60例(67侧)患者均成功建立F22~F24经皮肾通道,无中转开放病例,2例术中出血较多改行Ⅱ期手术,平均手术时间64(51-107)min,平均结石处理时间35(23-59)min,8侧肾脏残留结石 ,一周后行Ⅱ期经皮肾镜碎石或4-6周后行ESWL。一次结石取净率88.1%(59/67),Ⅱ期碎石取净率100%(8/8)。所有患者术中、术后均未出现感染性休克、周围脏器损伤等严重并发症,无肾动脉栓塞和肾切除病例。住院时间8~26d,平均14d。60例(67侧)随访1~6个月,无严重出血及感染。结论:采用经皮肾镜气压弹道超声联合碎石清石术具有安全、快捷、有效的特点,治疗复杂性结石需控制手术时间及镜身摆动范围,可降低出血,减少术后并发症。 【关键词】经皮肾镜术;超声碎石术; 肾脏复杂结石中图分类号: R692. 4 文献标识码: APercutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic power under ultrasound guidance for treatment of complex calculiXIE Dongdong 1 DING Demao 1 CHEN Lei 1 ZHANG Tao 1 MIN Jie 1 Wang yi 1 Zou ci 11 Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University , Hefei, Anhui , 230601,China;_______________________________1 安徽医科大学第二附属医院泌尿外科安徽 合肥(230601)[通讯作者] :谢栋栋 ABSTRACT: Objective: To discuss the technique and the clinic efficiency of percutaneous nephrolithotripsy combined pneumatic with ultrasonic lithotripsy for the treatment of complex calculi. Method: 60 cases (7cases with bilateral) with complex calculi treated by percutaneous nephrolithotripsy combined pneumatic with ultrasonic lithotripsy under the guidance by ultrasonography were analyzed retrospectively. Clinical datas including the operating methods, stone-free rate and complications were summarized. Result: Tracks of F22-24 from skin to the kidney in all patients were successfully established, none of the cases was transferred to opening operation.Two cases were operatated in the two-stage because for bleeding. The mean operation time was 64min(range 51-107min), the mean management time of stone was 35min(23-59min). Residual stones were found in 8 kidneys and were removed by extracorporeal lithotripsy or two stage lithotripsy four or six weeks after the operation. The clearance rate of stone in one- stage and two –stage was 88.1% (59/67) and 100% (8/8),respectively.Severe complications such as septic shock and injury to surrounding organs were not found. None of the patients needed selective thrombosis of renal artery or kidney excision. The mean hospital stay was 14 days( range 8-26days). A follow-up of 1-6 months in 60 cases showed no severe bleeding or infections. Conclusion:Percutaneous pneumatic nephrolithotripsy combined with ultrasonic lithotripsy is safe, quick and effective method for the treatment of complex calculi.If we could control the movement range of the nephroscope and operation time, bleeding and complications of post-operation can be reduced.Key words: Percutaneous nephrolithotomy; ultrasonic lithotipsy;complex renal calculi多发性、鹿角形、蹄铁形肾、孤立肾和大于2.5cm肾结石均属于复杂性肾结石,传统的开放手术创伤较大、易引起肾实质萎缩,体外冲击波碎石(ESWL)需多次碎石,若形成石街,对肾功能影响极大。随着经皮肾镜碎石术的不断完善和新的碎石清石设备的问世,经皮肾镜碎石术已成为治疗复杂性肾结石的成熟术式,且具有清石率高、创伤小、恢复快的优势。2008年12月~2010年9月,我院采用B超引导下经皮肾镜气压弹道超声联合碎石清石系统(EMSⅢ代)治疗复杂性肾结石60例(67侧),效果满意,现报告如下:1 资料与方法:1.1 临床资料: 本组60例(67侧)患者,男39例(44侧)女21例(23侧),年龄17-68岁,平均年龄38岁,其中鹿角状结石18例,多发性肾结石42例,结石直径2.6~3.7cm,血肌酐升高者12例,最高达302umol/L;尿常规检查 WBC>10个/uL45例,中段尿培养有细菌生长37例,结石梗阻性脓肾6例。既往有肾结石手术史10例,有ESWL史7例,合并糖尿病者7例,高血压者15例。B超或CT提示肾脏中重度积水、皮质变薄39侧,肾脏轻度积水28侧。1.2 治疗方法: 全麻,首先取截石位,膀胱镜或输尿管镜下逆行置入F6输尿管导管于患侧肾盂内,预留作肾穿刺或扩张过程中推注生理盐水(用于肾积水程度轻时),必要时推注亚甲蓝(以明确穿刺针进入集合系统)。改俯卧位稍垫高患侧腰部,选取患肾十一肋间或十二肋下、肩胛线至腋后线范围为穿刺部位,在超声引导下根据结石位置、积水状况选取目标盏,以18G针穿刺成功见尿液流出后,放置肾脏造瘘导丝至肾盂,拔除针鞘,固定导丝,以导丝为中心取一小皮肤切口,沿导丝使用筋膜扩张器扩至F18,置入Peel-away软鞘,F8/9.8输尿管镜沿导丝进入肾盏,确认无误后放置0.035斑马导丝作为安全导丝,如能绕过结石直接置入输尿管则为最佳。再使用Amplatz扩张器沿造瘘导丝扩张至F24,放置F22-24鞘,使用EMSⅢ代气压弹道超声联合碎石清石系统进行操作。气压弹道能量设为80%-100%,频率为5-12Hz,超声能量为70%,占空比为70%。对于硬度高、体积较大的结石,可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大块碎石,再使用超声探针,进一步将结石粉碎并清除;而对于较小或硬度较低的结石可直接使用超声探针将结石粉碎并吸出体外;对于感染性结石则持续使用超声吸除脓液和结石表面脓苔,降低肾盂压力后再行碎石。碎石结束后检查各肾盏及肾盂输尿管连接部有无残留结石,顺行置入F6的双J管,置入F16肾造瘘管,结束手术。术前根据尿常规和中段尿药敏结果使用抗生素,术后夹闭肾造瘘管24h,3d后复查X线平片,无结石残余或结石<4mm为ⅰ期治疗成功,术后5-7天拔除肾造瘘管。若有单个结石残余>10mm或多个较小结石位于肾脏下盏预计排石困难者,术后第7-10天行Ⅱ期经皮肾镜取石术(PCNL)处理,<10mm的残留结石术后4-6周行eswl,术后4-10周拔除双j管。< p="">2 结果 60例(67侧)患者均成功建立经皮肾通道,5例多发性结石患者分别建立2个皮肾通道,5例双肾结石患者同时行双侧PCNL,其余50例均为单通道取石。无中转开放病例,2例患者术中出血较多,遂留置肾造瘘管,术后对症处理后出血渐停止,7-10天后改行Ⅱ期手术,无术后迟发性大出血病例。平均手术时间64(51-107)min,平均结石处理时间35(23-59)min,8侧肾脏残留结石,7-10天后行Ⅱ期PCNL或4-6周后行ESWL。Ⅰ期结石取净率88.1%(59/67),Ⅱ期碎石取净率100%(8/8)。所有患者术中、术后均未出现感染性休克、周围脏器损伤等严重并发症,无肾动脉栓塞和肾切除病例。住院时间 8~26d,平均14d。随访1~6个月,患肾分泌排泄功能良好,中重度积水者积水改善明显,尿常规未见明显感染。 3 讨论3.1 经皮肾通道的建立3.1.1 B超引导下肾穿刺建立理想的工作通道是成功碎石取石的关键步骤,穿刺入路着重考虑最接近肾脏及接近结石,并尽可能到达各个肾盏和肾盂输尿管连接部 ,以利于最大限度地取净结石并顺行放置双J 管。根据此原则我们最常利用的穿刺目标肾盏为后组中盏 ,通过后组中盏入路建立的工作通道使入路可更大范围地向上、下摆动 ,以到达更多的肾盏 ,并可处理肾盂输尿管交界梗阻、有利放置双J管。但有时需根据结石位置选择穿刺上盏或下盏,穿刺上盏有刺破胸膜引起气胸的可能,故需在B超定位下选择好穿刺点,把握好穿刺角度与深度,通常进针方向与水平夹角 30°~60°,在穿刺同时助手向输尿管导管注水扩张肾盏,有尿液自穿刺鞘内溢出说明穿刺成功,若穿刺肾脏无积水或轻度积水时,可向输尿管导管内注亚甲蓝溶液,B超引导下适当调整穿刺针位置见有蓝色液体溢出时即表明穿刺成功。曹国灿[1]等通过四种穿刺方法建立经皮肾通道比较发现B超引导下手术残石率高于X线定位,其原因可能为难以利用超声行术中残石的跟踪监测。然而超声定位的优势不言而喻,能清楚显示肾实质厚度,监视穿刺针的行经路线,甚至能发现肾脏大血管从而避开大血管预防穿刺过程中出现大出血。李建兴[2]等术中通过超声确定穿刺路径,成功治疗2例位于腹侧的肾盏憩室结石的患者。本组使用定位均一次性建道成功,无肾脏周围脏器损伤等并发症。3.1.2 通道扩张的注意事项 碎石通道的顺利建立,直接影响碎石清石的效果,因此沿导丝扩张通道也是至关重要一步。术者体会在扩张通道时导丝应伸直,右手旋转筋膜扩张器,左手固定其下端以控制扩张速度及深度,遵循“宁浅勿深”的原则,为证实筋膜扩张器顺利置入肾盏,助手在扩张过程中不断通过输尿管导管向肾盂内推注生理盐水。按照逐级扩张的原则,扩张到F18时使用输尿管镜检查通道建立无误后再用Amplatz扩张器扩张至F22-24。本组中有2例患者在扩张过程中出血,使用软鞘压迫后效果不佳,遂置入造瘘管留待Ⅱ期手术,术后对症处理后出血渐停止,Ⅱ期手术效果良好。3.2 气压弹道超声联合碎石的体会临床研究[3]发现气压弹道联合超声碎石取石速度方面优于单纯超声,清石率及减少并发症方面联合组也具有一定的优势。EMS气压弹道超声联合碎石机结合大通道肾镜,在粉碎结石的同时将碎石吸出体外,避免了反复夹取或冲出结石的过程,降低了多次操作可能引起的不良后果,减少了患者的手术暴露时间[4]。本组病例手术时间为64(51-107)min。使用气压弹道超声联合碎石,取得了良好的碎石清石效果,减少了术中取石钳的使用次数,降低了并发症的发生率。值得一提的是本组术中发现有6例患者为结石梗阻脓肾,术中尽量使用超声探针进行操作,控制冲洗压力,在低压状况下碎石清石,术后1例出现发热,根据药敏结果使用抗生素3天后体温恢复正常。因此我们认为在部分结石性脓肾患者中行I期PCNL术,术中严格控制手术时间和冲洗压力,也是一种可以尝试的治疗方法。PCNL手术常见的并发症有出血、感染、上尿路梗阻及肾绞痛等,其中周围脏器损伤常与通道建立有关,在B超引导下其发生率较低。Osman[5]报道PCNL病人300例,术后32.1%继发体温升高,1例死于脓毒血症。我们在诊疗过程中体会到需重点预防的并发症是感染和出血,其中又以控制感染为最为主要,重症感染造成的后果也更为严重。术者根据药敏或经验于术前常规使用3-5天抗生素,术中携带敏感抗生素于麻醉开始时静脉输注,持续时间30分钟。可有效预防术后感染的发生。术中出血常见于通道建立过程中肾脏实质出血和术中操作过程中镜体摆动造成的粘膜撕裂,常可以采用推注止血药物、暂时置入筋膜扩张器压迫等方法对症处理。综上所述,经皮肾镜气压弹道超声联合碎石术治疗复杂性肾结石是一种安全有效的手术治疗方法,具有微创、清石率高,安全可靠,值得临床进一步推广。参考文献:1 曹国灿,胡少群,吴志坚等. 四种穿刺方法建立经皮肾通道行经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石116例报告[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(6):328-329.2 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗无积水肾结石[J].中华外科杂志,2006,44:386-388.3 PAUL K. PIETROW, BRIAN K. AUGE, PEI ZHONG,et al. Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic lithotrite [J]. J Urol,2006,169 :1247-1249.4 黄木春,詹前策,柳建军等. B超引导下经皮肾镜气压弹道超声联合碎石术治疗肾结石118例报告[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(7):522-524.5 Osman M ,Wendt-Nordahl G,Heger K,et al. Percutaneous nephro-lithotomy with ultrasonography-guided renal access : experience from over 300 cases[J].BJU Int,2005,96 (6):875–878.